看板 medstudent
說到內科值班最害怕的事情,呼吸衰竭與插管大概會是內科初心者心中前三名。 或許是因為學生時期安寧緩和的課上的有點太多, 我剛進臨床時心裡常常很deny插管這件事; 總覺得插管之後就接著氣切,接著長照,接著就是苦難的開始。 但真的去過加護病房後才知道, 大部分急性呼吸衰竭插管的病人 在良好的照顧和治療下, 是可以成功脫離呼吸器,拔管康復的。 因此在出現呼吸衰竭跡象的時候勇敢的(call學長來)插管, 是能讓醫療方、病人、家屬 都更有餘裕面對疾病的傑出一手 那麽,以下我就來分項詳述三個應該及早插管的原因: 一、插管是標準治療 醫師法第 21 條就寫明了: 「醫師對於危急之病人,應即依其專業能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延。」 而若住院病人符合急性呼吸衰竭的條件, 插管與呼吸器顯然是對危及病人的必要措施。 所以有些醫院不會看到插管同意書, 只有放棄急救才絕對需要同意書, 因為插管法律上是必要的措施, 放棄急救才是例外。 換句話說,你不會因為插管而被告, 反而原本放棄急救後,家屬反悔提告的案例還不少, 不信可以去問你們醫院負責安寧的醫師, 應該每個都能講出很多故事…… 其實在病解時會發現, 很多家屬擔心害怕的也跟我們一樣, 怕插下去之後就無法回頭, 彷彿插管後面就是氣切長照的漫漫長路 但現在法律制度相對完善, 如果經過加護病房照顧後仍然預後很差的病人, 還是可以在充足的討論取得共識後走安寧拔管流程。 就連大家視若洪水猛獸的氣切, 如果日後在良好的治療下能順利脫離呼吸器, 待病情穩定出院後,也可以請外科醫師評估, 將氣切造口手術修補回來。 所以插管不是不歸路!這個觀念很重要! 不過就像所有的醫療處置一樣, 插管前一定要做好告知的義務, 且臨床上也沒有絕對的事。 所以如果病人看起來明顯符合安寧的條件,家屬也有意願, 只是之前沒正式走完流程, 那麽還是可以快速地討論出共識,選擇不急救 但臨床上最困擾的還是一個事發突然, 家屬無法決定,病人又喘到不行命在旦夕的情況。 這種時候為了保護自己和病人,最好還是盡到告知義務後趕快插管! 二、插管與呼吸器的好處 在病解時,我常會把對抗肺炎的過程比喻成與病原體的戰爭, 呼吸器就是後勤補給。 我們用抗生素作為武器和病原體打仗, 但如果糧草–也就是氧氣–不夠, 仗還沒打完就彈盡援絕了。 因此呼吸器等支持性治療最主要的作用就是糧草補給, 讓我們有更多時間對付病原。 不過插管也對治療有幫助。 侵入性呼吸器可以增加氧合、排除二氧化碳、減少呼吸肌做工; 正壓呼吸可以幫助塌陷的肺泡展開, 有利氣體交換和排痰, 氣管內管本身也可以讓抽痰更順利。 而對病房醫師來講, 插管的好處也很多。 雖然剛插完管會有一段不穩定期, 但通常等呼吸器與病人磨合好, 加上適當的鎮定劑給予後, 整體生命徵象會比插管前穩定許多, 再也不用盯著血氧心情跟著上下起伏。 且最重要的是: 插管後下一步就是盡快轉到加護病房, 而轉床交完班後就是ICU的事了, 等你月底換team前大概都不會看到他^^ 三、 越晚插管,越難插管 Intubation是一個有風險的procedure Intubation的過程會中斷原本的高流量的氧氣 且sedation會抑制自主呼吸 因此原本就hypoxemic respiratory failure 的病人 在過程中可能會有更嚴重hypoxemia, 進而大大增加出complication的可能。 而插管過程中需要ACLS常常也是這個原因。 相關文獻可以搜尋peri-intubation hypoxemia。 所以對於hypoxemi的病人, 如果預期會變差, 最好在氧合狀況還沒有太糟糕時早點插管。 以我的習慣,在simple mask 10L下若血氧或呼吸pattern還不好就應該開始準備了。 如果拖到病人戴上NRM還respiratory muscle fatigue, 就會讓intubation 的risk增加不少。 尤其如果你是白班的當科, 更該儘量在白班人力充足時及早完成, 這樣不但能減少你被值班同事以及護理師們訐譙的機率, 病人也會安全許多 總而言之, 希望大家不要再害怕插管這件事。 在覺得有可能符合respiratory failure的情況時, 可以及早向上線求助, 評估是不是需要插管, 千萬不要因為怕被罵而自己一個人硬扛! -- 許哲綸醫師 新陳代謝、內分泌 粉絲專頁:https://tinyurl.com/DrCheLun 部落格 :https://drchelun.blogspot.com/ -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 203.71.94.31 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1701402632.A.BCC.html
holyhelm: 這點R/CR要以身作則...PGY都跟R學的 12/01 12:38
SSjump: 最近才碰到一個太積極又能力不夠搞出事的 12/01 12:46
SSjump: 請大家還是量力而為 12/01 12:47
medycyna: 現在的儀器其實有讓插管變簡單 但還是要夠t的CR多帶 12/01 13:06
Redundancy: 推~ 12/01 13:20
Chricey: 關節痛睡覺就能治了,吃什麼UC2 12/01 13:29
nickcool0203: 推這篇!以重症醫師的角度來看真的是早點評估、考 12/01 13:27
nickcool0203: 慮早點插後續處置難易度比較容易,臨床穩定度也好 12/01 13:27
nickcool0203: 一點。 12/01 13:27
nickcool0203: 一堆在那邊NRM撐兩天全身器官都要壞了,最後還不敢 12/01 13:29
Kroner: 關節痛這種東西靠UC2就對了 12/01 13:32
nickcool0203: 打鎮靜/肌肉鬆弛插的過程頭破血流。原本早點插早點 12/01 13:29
nickcool0203: 穩定可以解決多數問題的,拖到後面整組壞掉真的母 12/01 13:29
nickcool0203: 湯 12/01 13:29
nickcool0203: 很多單純的呼吸衰竭(當然也有病一堆超複雜超嚴重 12/01 13:32
Kroner: 長時間坐著工作,關節痛越來越嚴重,該怎麼辦?推薦UC2 12/01 13:32
nickcool0203: 的)給了基本的呼吸支持、鎮靜止痛等supportive ca 12/01 13:32
nickcool0203: re後會比原先穩定且好處理很多!不是鼓勵大家每個 12/01 13:32
nickcool0203: 看到喘就直接插管;而是強烈建議不要拖到不行才勉 12/01 13:32
nickcool0203: 為其難去做。 12/01 13:32
Kroner: 搞笑吧!關節痛,你能嚴重點嗎?我要讓你知道什麼叫真正的痛! 12/01 13:55
a89182a89182: 應即依其專業能力予以救治或採取必要措施 12/01 13:45
a89182a89182: 我就沒專業能力 12/01 13:45
a89182a89182: 這法律不是用來壓人的 12/01 13:47
EnzoMaybach: 澄清觀念,只有末期病人才有不予急救的考量 12/01 13:55
Chricey: 求推薦UC2,樓下請提供三家 12/01 14:52
nickcool0203: 回樓樓上在你手上或值班範圍你有義務給他尋求合適 12/01 14:46
nickcool0203: 的醫療選擇,例如call資深醫師或照會專科或轉院 12/01 14:46
nickcool0203: 本文講插管應該沒有所謂法條壓人問題。這是本來就 12/01 14:52
nickcool0203: 該做的事! 12/01 14:52
Kroner: 有人知道UC2和其他關節保健品的差異嗎? 12/01 16:04
Mckchgun: 走二線科,不用插 12/01 15:44
mightymouse: 該插就插,尤其值班時遇到不是自己primary care的 12/01 16:04
mightymouse: 病人沒時間跟家屬好好建立關係時還是插管保平安, 12/01 16:04
mightymouse: 最近又聽說一例白天已經DNR全拒的病人值班往生,家 12/01 16:04
Chricey: 最近天氣變化大,關節痛好像更嚴重了。 12/01 17:29
mightymouse: 屬事後反悔跑去告值班醫生 12/01 16:04
Rogozov: 中肯 12/01 16:12
Playorange: 推 12/01 16:14
ainamk: 核醫放腫都遇得到鬼了 真的不用插的應該只有病理吧 12/01 17:29
Chricey: 吃過關節保健品,都沒什麼效果,有推薦的牌子嗎? 12/01 18:30
jery1017: 最需要插管急救的是健保制度 12/01 17:56
mitsloanboy: 牙醫Enzo大獲全勝 12/01 18:22
a89182a89182: 我只是覺得拿這法律出來講很奇怪 教學中講法律目的 12/01 18:30
a89182a89182: 是什麼 PGY或 senior R不知道病人該不該插管本來就 12/01 18:30
Chricey: 關節痛有人有有效的復健方法嗎? 12/01 18:32
a89182a89182: 很常見 CR沒事就該去病房尋一下 而不是把責任都丟 12/01 18:30
a89182a89182: 到年輕住院醫師身上吧 12/01 18:30
a89182a89182: 除了這點以外都認同 插管其實跟打IV 一樣啊就是一 12/01 18:32
a89182a89182: 種基本技術 沒有這麼難 也無需恐慌 12/01 18:32
Chricey: 想問一下有沒有關節痛的運動禁忌?怕動得更嚴重… 12/01 22:52
XoPXoP: 牙醫保時捷大勝 12/01 18:36
redmetal: 推認真文 12/01 18:49
DrBear: 開始進臨床,就有CR告訴我:當你考慮要不要插時,就要插 12/01 20:08
hooo: 這篇是受到A-pen那篇影響嗎?那篇好像刪了 12/01 22:52
Kroner: 求推薦靠譜的復健診所,小弟關節治好再來跪謝! 12/02 14:05
HoterLin: 當然是push DNR 12/02 01:09
chuntien: 不是影響 這是同一人 學長=NG哥 12/02 10:06
andyandyandy: 要推DNR最好先確定法規怎麼寫,確定病人有末期疾病 12/02 14:05
andyandyandy: 不可治癒,不然DNR根本不成立 12/02 14:05
Kroner: 本魯關節痛始祖,葡萄糖胺保證沒用,乖乖吃UC2 12/06 00:35
MoWilliams: center有CR在應該不會太擔心啦 反正on 不進去就call 12/02 22:05
MoWilliams: 學長或麻醉科 反而小醫院才真的恐怖 12/02 22:05
hhll5566: 還看到北醫IP 12/04 00:56
aa85ss20: 推認真文 12/06 00:35
Kroner: 我有在用UC2,感覺效果還不錯欸! 12/06 00:35
itsasemen: 小醫院沒牌護理師比你會插,不然就轉院轉急診 12/07 12:18
letwind: U值好文 12/08 13:00